Вакцинация детей перед поступлением в дошкольную образовательную организацию

В соответствии с Национальным календарем профилактических прививок, утв. приказом Минздравсоцразвития России от 31.01.2011 № 51 н, детей от года до 6 лет прививают по следующим схемам:

 

1. Трехкратно против полиомиелита инактивированной вакциной против полиомиелита (ИПВ) или живой оральной полиомиелитной вакциной (ОПВ) + против коклюша, дифтерии, столбняка с использованием адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакцины (АКДС) детей до 4-х лет, с ревакцинацией АКДС+ОПВ через год и второй ревакцинацией ОПВ через 2 мес.

Дети 4–6 лет, не вакцинированные ранее, прививаются против дифтерии и столбняка анатоксином дифтерийно-столбнячным (АДС) двухкратно, с ревакцинацией через 9–12 мес.

Первичный курс введения ОПВ или ИПВ независимо от возраста, в котором начата прививка, состоит из трех введений вакцины с двумя ревакцинациями при соблюдении необходимых интервалов.

2. Трехкратно против вирусного гепатита В детей не из группы риска – при рождении, в один и 6 мес. жизни, или любом другом возрасте по схеме 0–1–6.

3. Двукратно против кори, краснухи, паротита – в возрасте 12 мес. (вакцинация) и в 6 лет (ревакцинация).

4. Против туберкулеза вакциной для профилактики туберкулеза (БЦЖ) новорожденных в субъектах РФ с показателями заболеваемости, превышающими 80 на 100 тыс. населения, а также при наличии в окружении новорожденного больных туберкулезом.

Для детей, которые готовятся посещать дошкольные образовательные организации (далее – ДОО), разработаны схемы дополнительных прививок, вне календаря вакцинации. Для наибольшей эффективности их необходимо провести за 2–3 мес. до поступления в ДОО для формирования защитного иммунитета. Вне календаря рекомендуется провести вакцинацию:

• против гемофильной инфекции (не только группам риска);
• вирусного гепатита А;
• пневмококковой инфекции;
• ветряной оспы;
• гриппа;
• клещевого энцефалита.

 

При введении вакцин в один день их выполняют разными шприцами в разные участки тела.

 

Проведение профилактических прививок

 

Провести термометрию и осмотр ребенка для исключения острого состояния.

Проверить наличие в медицинской карте ребенка противопоказаний к введению вакцины согласно инструкции к препарату.

Разъяснения экспертов

Вопросы-ответы

Шаг2

Проверить наличие четкой маркировки на контейнере, целость ампулы или флакона, соблюдение срока годности вводимого препарата.

Длительность хранения вакцин в прививочном кабинете не должна превышать одного месяца. Вакцины, содержащиеся в многодозовой упаковке, можно использовать в течение рабочего дня при условии их хранения в холодильнике с соблюдением правил асептики. Восстановленные вакцины используются немедленно и хранению не подлежат.

Шаг3

Вскрыть ампулу, растворить лиофилизированную вакцину в соответствии с инструкцией при строгом соблюдении правил асептики и холодовой цепи.

Требования к комплексу организационных и технических мероприятий, обеспечивающих сохранность качества медицинских иммунобиологических препаратов, в т. ч. созданию системы "холодовой цепи", установлены Санитарно-эпидемиологическими правилами "Условия транспортирования и хранения медицинских иммунобиологических препаратов. СП 3.3.2.1248-03", утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 20.03.2003.

Шаг4

Парентерально ввести вакцину одноразовым шприцем и одноразовой иглой при соблюдении правил асептики. В случае одновременного проведения нескольких прививок (кроме БЦЖ) каждую вакцину необходимо вводить отдельным одноразовым шприцем и одноразовой иглой в разные участки тела.

Вакцину следует вводить в дозе, строго соответствующей инструкции по применению препарата. Ребенок должен находиться в положении лежа или сидя во избежание падения при обморочном состоянии. Категорически запрещается введение вакцин внутривенно, кроме тех случаев, когда это предусмотрено инструкциями по применению.

Шаг5

Обработать место введения вакцины 70%-ным спиртом или другим разрешенным к применению для этих целей средством.

 

Обеспечить медицинское наблюдение за ребенком в течение срока, определенного инструкцией по применению препарата (не менее 30 мин), когда теоретически возможно развитие немедленных реакций анафилактического типа.

 

Внести данные о прививке (дата введения препарата, название препарата, номер серии, доза, контрольный номер, срок годности, характер реакции на введение) в учетные формы медицинских документов:

• карту профилактических прививок (ф. 063/у);
• историю развития ребенка (ф. 112/у);
• сертификат о профилактических прививках (ф. 156/у-93);
• медицинскую карту ребенка (ф. 026/у-2000).

 

 

 

Все случаи неосложненных сильных местных (в т. ч. отек, гиперемия > 8 см в диаметре) и сильных общих (в т. ч. температура > 40°, фебрильные судороги) реакций на введение вакцины, легкие проявления кожной и респираторной аллергии необходимо регистрировать в учетных формах медицинских документов.

Шаг8

Заверить сведения, внесенные в сертификат профилактических прививок, подписью медицинского работника и печатью лечебно-профилактической организации.

Сообщить педагогам и родителям ребенка о возможных реакциях и симптомах, требующих обращения к врачу.аг10

Проконтролировать течение вакцинального периода в первые 3 дня после введения инактивированных вакцин и на 5–6 и 10–11 день после введения живых вакцин.

Проведение профилактических прививок на территории Российской Федерации осуществляется в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок, утв. Приказом Минздравсоцразвития РФ от 31.01.2011 № 51н "Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям".

 

ВОПРОС

Какие противопоказания могут быть к проведению профилактических прививок?

ОТВЕТ

Противопоказания к вакцинации регламентируются методическими указаниями "Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок препаратами национального календаря прививок. МУ 3.3.1.1095-02", утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 09.01.2002.

За последние годы количество противопоказаний к введению вакцин заметно сократилось. Это связано как с улучшением качества иммунобиологических препаратов, так и со значительным расширением и углублением знаний о поствакцинальных осложнениях.

Противопоказания к проведению вакцинации могут быть:

• истинными, как правило, связанными с определенными компонентами вакцин и перечисленными в инструкции к вакцинам. Например, коклюшный компонент АКДС противопоказан при прогрессирующем неврологическом заболевании;
• ложными, которые таковыми не являются и сложились в силу устаревших традиций и предубеждений (перинатальная энцефалопатия, дисбактериоз, анемия). Это основные неоправданные причины задержек проведения вакцинации;
• абсолютными, имеющими абсолютную силу. При их наличии вакцинация не проводится ни при каких условиях;
• относительными, окончательное решение по которым принимается врачом после анализа различных факторов, таких как близость эпидемии, вероятность контакта с источником инфекции, степень риска развития у ребенка тяжелого осложнения в случае заболевания и т. д. В качестве примера можно привести аллергию на белок куриных яиц, которая является противопоказанием к прививкам против гриппа. В ситуации, когда риск осложнений и смерти вследствие гриппа у больного превышает риск аллергии на компоненты вакцины, противопоказанием пренебрегают и делают прививку, предварительно проводя подготовку;
• временными, т. е. действующими в определенный период времени, по прошествии которого противопоказание может быть снято. Например, не рекомендуется прививать на фоне острых респираторных вирусных инфекций;
• постоянными, которые не могут быть сняты. К ним относятся некоторые виды грубых первичных иммунодефицитов. Постоянные противопоказания встречаются достаточно редко – не более чем у 1% детей.

 

Истинные противопоказания к проведению вакцинации

Противопоказания к вакцинации регламентируются методическими указаниями "Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок препаратами национального календаря прививок. МУ 3.3.1.1095-02", утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 09.01.2002.

Наличие противопоказания не означает, что в случае проведения прививки у вакцинированного обязательно возникнет осложнение. Речь идет лишь о повышении риска неблагоприятной реакции, что, однако, следует рассматривать как препятствие к проведению вакцинации в большинстве случаев.

 

Cписок противопоказаний к вакцинации приведен в таблице.

Вакцина	Противопоказания
1. Все вакцины	Сильная реакция или поствакцинальное осложнение на предыдущее введение
2. Все живые вакцины, в т. ч. оральная живая полиомиелитная вакцина (ОПВ)	Иммунодефицитное состояние (первичное). Иммуносупрессия, злокачественные новообразования. Беременность. Вес ребенка при рождении менее 2000 г. Келоидный рубец, в т. ч. после предыдущей дозы. Прогрессирующие заболевания нервной системы, афебрильные судороги в анамнезе
3. БЦЖ
4. АКДС
5. Живая коревая вакцина (ЖКВ), живая паротитная вакцина (ЖПВ), краснушная, а также комбинированные ди- и тривакцины (корь – паротит, корь – краснуха – паротит)	Тяжелые формы аллергических реакций на аминогликозиды. Анафилактические реакции на яичный белок (кроме краснушной вакцины)
6. Вакцина против вирусного гепатита B	Аллергическая реакция на пекарские дрожжи
7. Вакцины АДС, АДС-М, АД-М	Постоянных противопоказаний, кроме упомянутых в пп. 1 и 2, нет

 

Противопоказание к введению живых вакцин беременным обусловлено не столько опасностью их тератогенного влияния (подобных случаев в медицинской литературе не описано), сколько возможностью связать с вакцинацией рождение неполноценного ребенка, например, с врожденным дефектом или наследственным заболеванием. После введения краснушной вакцины женщинам детородного возраста назначаются противозачаточные средства в течение двух месяцев. В случае введения этой вакцины при недиагностированной беременности она не прерывается.

Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических – временные противопоказания для прививок. Плановые прививки проводятся через 2–4 недели после выздоровления или в период реконвалесценции либо ремиссии. При нетяжелых ОРВИ, острых кишечных заболеваниях и др. прививки рекомендуется делать сразу после нормализации температуры.

Противопоказаниями к проведению профилактических прививок являются также сильные реакции и поствакцинальные осложнения на предыдущую дозу той же вакцины.

Сильной реакцией считается наличие температуры тела выше 40 °С, в месте введения вакцины – отек и гиперемия диаметром выше 8 см.

К поствакцинальным осложнениям относятся следующие тяжелые и (или) стойкие нарушения состояния здоровья вследствие профилактических прививок:

• анафилактический шок;
• тяжелые генерализованные аллергические реакции (ангионевротический отек), синдромы Стивенса-Джонсона, Лайела, сывороточной болезни;
• энцефалит;
• вакциноассоциированный полиомиелит;
• поражение центральной нервной системы с генерализованными или фокальными остаточными проявлениями, приводящими к инвалидности: энцефалопатия, серозный менингит, неврит, полиневрит, а также проявления судорожного синдрома;
• генерализованная инфекция, остеит, остеомиелит, вызванные вакциной БЦЖ;
• артрит хронический, вызванный вакциной против краснухи.

 

Ложные противопоказания к проведению вакцинации

Противопоказания к вакцинации регламентируются методическими указаниями "Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок препаратами национального календаря прививок. МУ 3.3.1.1095-02.3.3.1", утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 09.01.2002.

На практике очень часто дети "отводятся" от вакцинации, не имея истинных противопоказаний. Основными причинами таких отводов являются перинатальная энцефалопатия, аллергия и анемии. Все эти состояния должны рассматриваться как ложные противопоказания. При наличии ряда состояний из данного списка необходимо до проведения прививок решить определенные диагностические и терапевтические задачи.

Перинатальная энцефалопатия диагностируется при повреждении ЦНС травматического и/или гипоксического генеза во время беременности и родов, ее острый период заканчивается в течение первого месяца жизни. На практике этот термин используют (нередко у 80–90% детей первых месяцев жизни) и как диагноз для обозначения непрогрессирующих остаточных расстройств (мышечной дистонии, нарушений периодичности сна и бодрствования, запаздывания становления статических и моторных функций и др.).

При неясности диагноза ребенка необходимо направить к невропатологу для исключения прогрессирующего процесса, после чего педиатр принимает решение о проведении вакцинации.

Стабильные неврологические состояния не несут в себе риска осложнений вакцинации, о чем свидетельствует опыт прививок детей с ДЦП, болезнью Дауна и в других подобных состояниях.

Нетяжелая алиментарного происхождения анемия не должна быть причиной отвода от прививки, после которой ребенку назначают соответствующее лечение. Тяжелая анемия требует выяснения причины с последующим решением вопроса о времени вакцинации.

Дисбактериоз как диагноз оправдан только у больного с расстройством стула на фоне антибиотикотерапии. У ребенка с нормальным стулом при отсутствии других жалоб такой диагноз не имеет под собой каких-либо оснований и не может служить поводом для отвода от прививки или ее отсрочки.

Увеличение тени тимуса на рентгенограмме обнаруживается обычно случайно при обследовании по поводу ОРЗ, что является анатомическим вариантом либо результатом послестрессовой гиперплазии. Такие дети хорошо переносят прививки, дают нормальный иммунный ответ, а частота поствакцинальных реакций у них не больше, чем у детей без видимой тени вилочковой железы. Поводом к отводу от вакцинации является степень увеличения тимуса, при третьей степени вакцинация противопоказана до выяснения причины.

Аллергические заболевания являются скорее показанием к вакцинации, чем противопоказанием, поскольку у детей-аллергиков инфекции протекают особенно тяжело (например, коклюш у больного астмой). Для вакцинации такого ребенка важно выбрать оптимальное время проведения и лекарственное "прикрытие" (антигистаминные препараты при кожных проявлениях и ингаляционную терапию при бронхиальной астме).

Врожденные пороки развития, в т. ч. пороки сердца, не являются поводом к отводу от прививок. В отсутствие других причин вакцинация проводится по достижении компенсации имеющихся расстройств.

Местное применение стероидов в виде мазей, капель в глаза, спреев или ингаляций не сопровождается иммуносупрессией и не препятствует вакцинации.

Анамнестические данные о тяжелых заболеваниях не должны служить поводом для отсрочки прививок: дети первых месяцев жизни, перенесшие тяжелые заболевания (сепсис, гемолитическую анемию, пневмонию, болезнь гиалиновых мембран и др.) и поправившиеся, вакцинируются в обычном порядке.

Неблагоприятный семейный анамнез не должен служить поводом к отводу от прививок. Внезапная смерть сибса в поствакцинальном периоде также не является противопоказанием для проведения вакцинации. Лишь наличие в семье больного с симптомами иммунодефицита требует обследования новорожденного до введения ему БЦЖ и использования инактивированных вакцин вместо живых.

 

Перечень ложных противопоказаний к проведению вакцинации приведен в таблице:

Состояния	Указания в анамнезе
Перинатальная энцефалопатия Стабильные неврологические состояния Аллергия, астма, экзема Анемии Увеличение тени тимуса Врожденные пороки Дисбактериоз Поддерживающая терапия Стероиды местного применения	Недоношенность Гемолитическая болезнь новорожденных Сепсис Болезнь гиалиновых мембран Поствакцинальные осложнения в семье Аллергия в семье Эпилепсия в семье Внезапная смерть в семье

 

ВОПРОС

Какие противопоказания к проведению вакцинации считаются временными?

 

ОТВЕТ

Противопоказания к вакцинации регламентируются методическими указаниями"Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок препаратами национального календаря прививок. МУ 3.3.1.1095-02.3.3.1", утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 09.01.2002.

Временным противопоказанием при плановой вакцинации любым препаратом является острое заболевание или обострение хронического процесса. В таких случаях иммунизацию следует осуществлять не ранее, чем через месяц после выздоровления или выхода в ремиссию. При возникновении эпидемической ситуации, т. е. при непосредственном контакте с инфекцией, временные противопоказания игнорируются. Опыт проведения прививок по эпидемическим показаниям в таких случаях показал хорошую иммуногенность и низкую реактогенность вакцин. Отвод от вакцинации в данный период связан с тем, что развитие осложнения основного заболевания или его неблагоприятный исход могут быть истолкованы как следствие проведенной вакцинации. Детей, перенесших нейроинфекции и другие острые тяжелые заболевания, прививают через более длительные интервалы (до полугода от начала болезни) после стабилизации остаточных изменений, которые при более ранней вакцинации могут быть истолкованы как ее последствия. Вакцинация по тем же соображениям не проводится во время обострения хронических заболеваний: откладывается до наступления ремиссии – полной или частичной.

При вакцинации детей с отклонениями в состоянии здоровья важно выбрать соответствующую тактику: оптимальное время прививки, соблюдение положенных при конкретном заболевании режима, диеты и лекарственного сопровождения.

Отказ от профилактических прививок

В соответствии с Федеральным законом от 17.09.1998 № 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" (далее – Закон № 157-ФЗ) граждане имеют право на отказ отпрофилактических прививок. В п.1 ст. 5 Закона № 157-ФЗ также определены права граждан:

• на получение от медработников полной и объективной информации о необходимости прививок, последствиях отказа от них и возможных осложнениях;
• выбор государственных, муниципальных или частных организаций здравоохранения;
• бесплатные прививки и медицинский осмотр, а при необходимости – лечение в государственных и муниципальных организациях здравоохранения;
• социальную поддержку в случае поствакцинальных осложнений.

 

Медицинский работник лечебно-профилактической организации, обслуживающей детское население, обязан в случае отказа от иммунизации предупредить родителей ребенка о возможных последствиях, регламентированных п.2 ст. 5 Закона № 157-ФЗ:

 

• временном отказе в приеме ребенка в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий;
• запрете на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок.

 

Участковый терапевт или врач подросткового кабинета обязан предупредить гражданина (подростка, взрослого) о следующих последствиях отказа от профилактических прививок:

• отказ в приеме на работы или отстранение от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями;
• запрет на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок.

 

Согласно п. 3 ст. 5 Закона № 157-ФЗ отказ от проведения прививок оформляется письменно. Рекомендуемая форма добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 26.01.2009 № 19н.

Медицинский работник лечебно-профилактической организации делает запись об отказе от прививки (с обязательной отметкой предупреждения о последствиях) в медицинских документах – Истории развития ребенка (форма 112/у), Медицинской карте ребенка (форма № 026/у-2000), Медицинской карте амбулаторного больного (форма № 025/у-04). Родители или иные законные представители несовершеннолетних обязаны поставить свою подпись под записью об отказе от профилактической прививки. При несогласии выполнить это требование отказ оформляется за подписью двух медработников.

Врач обязан разъяснять опасность отказа от прививок, нарушающего право на жизнь и здоровье. Необоснованный отвод ребенка от вакцинации может быть приравнен к неоказанию необходимой медицинской помощи.

Особенности вакцинации против гриппа

Грипп – острое респираторное заболевание вирусной этиологии, протекающее с явлениями общей интоксикации и поражением респираторного тракта. Относится к воздушно-капельным антропонозам.

Вирус гриппа был выделен в 1930-х годах, но еще в 412 г. до н. э. Гиппократ описал очень похожее заболевание. Почти ежегодно грипп вызывает эпидемии в разных странах, три-четыре раза в столетие случаются пандемии – сильные эпидемии, распространяющиеся на территориях нескольких государств. В числе широко известных пандемий гриппа последнего столетия:

• азиатский грипп 1957–1958 гг. (от 1 до 1,5 млн погибших);
• гонконгский грипп 1968–1969 гг. (от 750 тыс. до 1 млн погибших);
• свиной грипп 2009 г. (14 286 случаев летального исхода).

Выделяют три типа вирусов гриппа. Вирус гриппа типа А чаще всего приводит к заболеваниям средней или сильной тяжести, вызывает болезнь не только у человека, но и у животных некоторых видов (лошадей, свиней, хорьков), а также птиц. Все тяжелые эпидемии и пандемии вызываются этим вирусом.

Вирус типа В поражает только человека, чаще – детей, не вызывает пандемий и обычно является причиной локальных вспышек и эпидемий.

Вирус гриппа С изучен меньше других. Инфицирует он только человека, протекает легко, иногда симптомы не проявляются вообще. Грипп этого типа не вызывает эпидемий и не приводит к серьезным последствиям.

Наиболее эффективный метод профилактики гриппа и его осложнений – вакцинация. Вместе с тем ее популяризацию сдерживает то обстоятельство, что эффективность противогриппозных вакцин в отношении лабораторно подтвержденного гриппа составляет 60–90%, а степень защиты детей и пожилых людей рассматривается как более низкая. Кроме того, заболевание другой респираторной инфекцией можно легко принять за неэффективность гриппозной вакцинации. Однако нужно помнить, что даже при заражении штаммами вируса, отличающимися от вакцинного, прививка либо защищает от заболевания, либо смягчает его течение.

 

 

Вакцинация снижает уровень госпитализации по поводу гриппа детей в возрасте 6–23 месяцев на 75%, а смертности – на 41%, причем защитный эффект ежегодной вакцинации намного выше однократной.

В отечественный национальный календарь профилактических прививок вакцинация от сезонного гриппа была включена в 2006 г.

В связи с непрерывной эволюцией вирусов гриппа периодически обновляется набор штаммов вируса, входящих в состав вакцины. В ходе эволюции меняются антигенные и генетические характеристики штаммов, что в свою очередь уменьшает степень соответствия вакцины циркулирующим штаммам вируса. Мониторингом изменений вируса гриппа занимается ВОЗ. На сайте этой организации представлены документы, регулирующие вопросы о рекомендованном составе вакцин против гриппа для сезона гриппа 2012–2013 гг.

В целях предупреждения заболеваний гриппом в России в сезоне 2012–2013 гг. Государственным санитарным врачом РФ принято постановление от 06.08.2012 № 43 "О мероприятиях по профилактике гриппа и острых респираторных вирусных инфекций в эпидсезоне 2012–2013 годов".

 

 

ВОПРОС

Какие вакцины можно использовать для вакцинации детей против гриппа?

 

ОТВЕТ

Ежегодно гриппом болеют 30–40% дошкольников и школьников (в 3–4 раза чаще взрослых). Грипп очень часто вызывает осложнения, в особенности у детей с хроническими сердечно-сосудистыми и легочными заболеваниями.

Наиболее эффективной мерой профилактики заболевания является вакцинация. Вакцинацию можно проводить с 6-месячного возраста.

 

Противогриппозные вакцины делятся:

• на живые, содержащие ослабленные вирусы (Вакцина гриппозная аллантоисная интраназальная живая сухая, для детей от 3 лет и старше);
• инактивированные, не содержащие целые вирусы (Инфлювак, Ваксигрип, Флюарикс, Гриппол, для детей с 6 месяцев, Гриппол Нео, Гриппол плюс – с 3 лет).

 

Рекомендуется прививать детей от гриппа осенью, до начала эпидемии.

Детям, прививаемым впервые и не болевшим гриппом, рекомендуется вводить 2 дозы противогриппозной вакцины с интервалом в 4 недели, в последующие годы – однократно. Инактивированные сплит и субъединичные вакцины совместимы с другими вакцинами, их введение с пневмококковыми (Пневмо23, Превенар) и Хиб вакцинами сокращает респираторную заболеваемость.

Вакцинация против гриппа не включена в Национальный календарь профилактических прививок, утв. приказом Минздравсоцразвития России от 31.01.2011 № 51 н, однако входит в перечень рекомендуемых перед зачислением детей в образовательные организации.